罗案被推翻之后,谁来保障母亲们的生命?

纽约客杂志的Jessica Winter报道了一旦罗案被推翻,堕胎禁令生效后,可能造成的一些严重的后果。即一些危急母亲生命的情况下,医生还能否采取流产手术以拯救她们的生命。由于许多州的法律语言模糊,一些医生可能会对进行治疗措施而感到迟疑,使孕妇有生命危险。

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2012年10月22日午夜过后,在爱尔兰戈尔韦的一家医院,萨维塔·哈拉帕纳瓦尔的羊水破了,当时她已经怀孕第17周。

这意味着两件事:胎儿不可能存活,如果不立即将胎儿排出或取出,哈拉帕纳瓦尔将面临感染的风险。

她恳求医生终止她的妊娠,或者换一种说法,治疗她的流产,但他们拒绝了。

胎儿的心跳仍然可以被检测到,而爱尔兰宪法第八修正案有效地禁止了堕胎。两天后,哈拉帕纳瓦尔患上了败血症;10月28日,她心脏骤停,死亡,年仅31岁。

对哈拉帕纳瓦尔的死亡进行的调查发现,即使她的体温和心率飙升,甚至在她进入败血症休克时,医生仍继续在监测胎儿的心跳。

领导调查的医生后来说:“他们担心,如果他们做了终止妊娠手术,他们可能会被指责为不遵守第八修正案,而实施非法行为。”

哈拉帕纳瓦尔之死引发了全国性的抗议,随之催化了一场废除这一修正案的运动,爱尔兰选民在2018年通过公投以三分之二的多数完成了这项工作。

如果像预期的那样,美国最高法院在即将作出的多布斯诉杰克逊妇女健康组织案的裁决中,废除了宪法规定的堕胎权,那么像杀害萨维塔·哈拉帕纳瓦尔这样的情况,将更有可能在美国发生。如果罗案被推翻,26个州可能会禁止堕胎,或将其定为犯罪,其中13个州有“触发式禁令”。

这类禁令通常包括一个保障“母亲的生命”的例外,但各州描述这些例外的语言,在各自范围和具体内容上都有所不同。得克萨斯州目前的六周禁令,支持者称其为“心跳法案”,允许“医疗紧急情况”的例外。北达科他州允许“为防止怀孕女性死亡”的堕胎。路易斯安那州援引了“死亡或重大死亡风险”,或“维持生命的器官的永久性损害”,但也要求“在这种情况下作出合理的医疗努力,以保护母亲的生命和她未出生孩子的生命。”

这些短语中隐含的问题,即什么构成“紧急情况”?如何定义“重大的”或“合理的”,都没有答案

盐湖城的母胎医学医生卡拉·海瑟说:“这些法律假定了一种在医学中不存在的确定性,一种情况必须有多大的‘生命威胁’,我不知道这意味着什么。”

注:母胎医学是医学的一个分支,其重点是在怀孕之前,之中和之后管理母亲和胎儿的健康问题。

密歇根州的妇产科医生奥黛丽·兰斯说:“在堕胎成为非法的州,特别是在对医生或任何协助堕胎的人进行刑事处罚的州,我担心这将给整个医疗界带来寒蝉效应。人们会害怕干预,直到最后一刻,或者也许已经太晚了。”

根据生殖权利智库古特马赫研究所(Guttmacher Institute)的数据,多达22个州可能,或肯定会对堕胎实施重罪禁令,潜在的惩罚包括监禁和罚款。

一个倾向于提供紧急终止妊娠的医生,将不得不在医疗判断与受到刑事指控的可能性之间做出权衡,后果可能包括失去医生执照,以及永远不能再行医。海瑟说:“有一种非常真实的恐惧:他们会不会强迫人们证明他们是真的流产了?”

大约10%-20%已知怀孕会以流产告终。然而,没有一个州的禁令公开区分流产和对堕胎的管理,它们的目的是一样的:清空子宫。

这两种程序也采用相同的工具和技术,取决于怀孕的阶段和孕妇的健康状况:早期流产采用药物或扩宫和刮宫(dilation and curettage ,简称D&C);后期流产采用扩宫和清宫(dilation and evacuation,简称D&E)或引产。(在推翻罗案的意见草案中,塞缪尔·阿利托大法官将D&E称为“一种野蛮的做法”)。

尽管这两套护理在机制上几乎是相同的,达拉斯的妇产科医生和复杂的家庭计划专家加扎莱·莫亚迪说:“当一个人开始出血,她们的子宫颈打开,她们的羊水破裂,这不是引产。这不是一个来找你并说‘我想结束这次怀孕’的人。这是一个人在说,‘我患上了怀孕的并发症,我需要你帮助我。’”

在有胎儿心跳的情况下,这种求救的呼声往往不被重视,即使妊娠的终止是不可避免的。

2015年,美国公民自由联盟(ACLU)代表密歇根州的一名女性塔梅莎·米恩斯,对美国天主教主教会议提起诉讼,这个机构负责编写天主教医院必须遵守的宗教和道德指令,截至2016年,天主教医院约占全国急诊医院的15%。指示中指出,除非“孕妇出现相应的严重病症”,否则“绝不允许堕胎”。

米恩斯的羊水在18周时破了,但她正在流产时两次被一家天主教医院“仁爱健康伙伴”赶回了家,尽管她疼痛难忍并可能发生感染。(这项诉讼在2016年的上诉中被驳回,部分原因是管辖权问题,尽管法院承认米恩斯“遭受了身体和精神上的痛苦、情感上的伤害、更危险的分娩、冲击和情感上的创伤”)。

一份报告发现,在17个月的时间内,梅恩斯是在仁爱健康伙伴医院的医生护理下遭受长期、危险流产的五名妇女之一。

一些医生告诉我,对提供紧急流产护理的犹豫不决,并不是天主教或其他宗教机构所所特有的。即使在堕胎权普遍完整的州,许多医院系统也不允许以任何理由终止妊娠,并将有需要的病人必须转到其他地方。

海瑟在盐湖城的医院系统中担任普通妇产科医生的顾问,她告诉我:“我接到急诊室的电话,说‘这个病人在流血,但还有心跳,我不知道该怎么办。’我不得不说,‘你可以治疗病人。你需要拯救病人。这是一个紧急医疗情况。’如果你因为不确定法律或规则而犹豫不决,这对病人来说是危险的。”

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田纳西州的一位母胎医学医生莱拉·扎赫迪告诉我她最近的一次转诊。“病人怀孕十八或十九周。她来的时候宫颈几乎已经完全扩张,并大量出血,但胎儿仍有心率。根据医院的规定,转院的医生被禁止为她提供护理,因为这将被视为堕胎。

扎赫迪说:“她把她转到我们这里,因为我是这个地区唯一受过培训可以做D&E的医生。当病人到达我们这里时,在两分钟内她流了500毫升的血。我说,‘我们完了’。我把她带到手术室,她的病例在五分钟内就完成了。她最终失去了2500毫升的血,需要输血。”

田纳西州的触发禁令将把堕胎定为犯罪:“除非在极端情况下,有必要防止母亲死亡,或严重和永久性的身体伤害”。

扎赫迪问道:“如果到时发生同样的情况怎么办?我必须看着病人流血而死吗?我必须在拯救她的生命之前给律师打电话吗?”

美国是工业化国家中孕产妇死亡率最高的国家,每10万名活产(指胎儿出生后能够独立呼吸)产妇中约有24人死亡;仅黑人妇女的数字就比这一数字高一倍多。去年发表在《避孕》杂志上的一项研究发现,对堕胎的限制,与孕产妇死亡率的增加有关,特别是对黑人和美国原住民妇女。

该研究的作者写道:“有色人种妇女可能会受到堕胎限制的大比例的影响,因为她们在获得医疗保健方面已经遇到了更多的结构性障碍。”

我所采访的所有妇产科医生,都被即将到来的罗案后的噩梦所困扰,而且这些噩梦并不限于生死攸关的情况。莫亚迪告诉我,“人们真正关注的只是立即发生的死亡。我们并不总是能捕捉到致病率,即人们因怀孕并发症而经历的,实际可持续的伤害。”

一种与流产有关的感染被称为败血症栓塞,它可以限制流向四肢的血流并导致坏死;血管升压药,即在败血症期间用于稳定血压的药物,也可以以这种方式扼杀血流。

莫亚迪告诉我,她治疗过的病人不得不截肢,“因为医生拒绝对他们的流产进行及时干预。”

尼基·齐特是田纳西州的诺克斯维尔的一名妇产科医生,在新年前夕,一名纵火犯烧毁了当地的计划生育诊所。齐特向我描述了她的一个病人,一个健康状况不佳的母亲,她选择了堕胎。

齐特说:“怀孕不会杀死她,但会加速她的死亡,她和她的丈夫以及她的医生找到了我,因为她已经决定,当她很快就会死去的时候,她不想把孩子带到这个世界上,同时也因为她想尽可能地陪在她现在的孩子身边。”

即便是一个强硬的反对堕胎人士,估计也不会对一个濒临死亡的母亲关于自己和家人的愿望提出异议。然而,根据田纳西州的触发禁令,她的困境可能不算是一个“紧急医疗情况”。

同样,大多数堕胎禁令,并没有为那些在怀孕晚期才能发现的灾难性的胎儿畸形提供例外,如无脑畸形和某些心脏和肾脏畸形。根据不同的情况,这些情况是流产的另一种形态。

扎赫迪曾经是全国范围内仅有的几个进行后期堕胎的提供者之一,她说,州立法者“不了解胎儿出现与生命特征不符的重大异常情况中的细微差别。我们要等待多长时间?你必须将怀孕进行到底吗?”

她继续说,在这些情况下,患者“冒着生命危险,继续妊娠至足月或死胎,而且知道她们最后并不会带着一个活的孩子回家。”

莫亚迪告诉我,她曾一度是居住在达拉斯的唯一提供后期堕胎的医生,达拉斯的都市区有700万人口。在过去的两年里,由于得克萨斯州的堕胎护理环境越来越恶劣,她一直在俄克拉荷马州与这些病人见面,那里也有一个触发禁令。

扎赫迪说,母胎医学界“正试图弄清楚下一步会发生什么”,但所有计划的尝试都充满了不确定性。扎赫迪希望她和她的同事们能被允许将需要堕胎护理的病人转移到州外,但这样做的法律影响还不清楚。

她说:“这种情况在经济上要如何操作?它在保险方面如何运作?这不是在一个城市内的转移。我们谈论的是多个州之间。”田纳西州的周围几乎都是在最高法院作出裁决后,将禁止或严格限制堕胎服务的州。

几位妇产科医生告诉我,他们看到最近有很多医学生和住院医生对接受堕胎护理方面的高级培训感兴趣,包括通过瑞安计划(一个为妇产科医生提供堕胎培训的住院医生计划)等举措接受D&E手术。

齐特说:“我们正在积极主动地找出我们可以为我们的住院医生提供培训的地方。这可能意味着建立一个轮换制度,让他们到另一个州去获得这种经验。

为全美住院医师项目制定标准的医学研究生教育认证委员会(ACGME)的一位发言人通过电子邮件告诉我:“如果在某些州进行计划生育成为非法的,ACGME正在探索完成这类培训的其他途径。目前,ACGME对妇产科住院医生的要求保持不变。”

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没有堕胎培训的妇产科培训是不完整的,这不仅仅是一种意识形态上的立场,而且妇产科医生能说出无数的轶事来支持这论点。齐特说:“几年前,我和一位选择不接受任何堕胎培训的住院医生一起值班,她没有做过任何D& E。在她值班的一个晚上,一个怀孕的病人在发生车祸后进来,骨盆骨折,子宫充血。她怀孕16至18周,而且还有心跳。”

在与值班的骨科医生协商后,齐特决定她必须为病人清宫以挽救她的生命。齐特要求住院医生在她做D& E时回到产房。她说,‘不,我和你一起去。两个月后,我将会在某个地方独当一面。如果又发生这样的事情怎么办?’”

齐特觉得,对她的同事来说,在此刻获得任何持久的技能都已经太晚了。她说:“不过,我很感激她能有这样的认识。”

齐特要求她告诉其他住院医生,为什么他们需要堕胎护理培训。

莫亚迪说:“我们每天都在培训更多的人。但这些技能集中的地方是不公平的。”

更重要的是,在禁止堕胎的州,经过培训的堕胎服务提供者的数量会越来越少,他们在紧急情况下需要使用专业知识的机会也会越来越少。

莫亚迪说:“自9月以来,我一直无法在得克萨斯州提供后期流产护理,任何熟练的外科医生都会告诉你,如果你不常用技能,就会失去它。你必须不断地练习手术技能,以使自己处于巅峰状态。”她提到,她的几个同事已经搬到了州外。“这是完全可以理解的。他们训练了这么久,又是为了什么?”

莫亚迪和其他堕胎服务提供者告诉我,他们对通过提供堕胎药去帮助怀孕初期的人获得秘密堕胎而感到乐观。(然而,多个州正在起草立法,将分发这些药物的行为定为犯罪)。莫亚迪说:“但是,这与那些希望怀孕,但后来出现怀孕并发症的人有很大不同,没有邮购药片可以解决这个问题。我们将看到更多的死亡和更多的伤害。我对此确定无疑。”

扎赫迪说,如果罗案被推翻,“那么我可能不得不看着一个面临灾难性事件的病人说:‘你可以寻求堕胎,但我在田纳西州无能为力。你需要去三个州之外去找一个你完全不认识的人。”

她继续说,“当立法者将自己置于我的病人和我之间时,它消除了这种关系中的信任成分。她们无法相信我能够照顾好她们,因为我不能。”

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